EXAMINAREA IMAGISTICĂ A SÂNILOR – Ecografia mamară versus mamografia versus IRM

Despre investigarea imagistică a sânilor se pun numeroase întrebări, circulă numeroase legende urbane și există nenumărați cunoscători/cunoscătoare care habar nu au în realitate despre subiect. Mai jos voi încerca să răspund la cele mai frecvente astfel de întrebări plecând atât de la tratatele medicale, dar și de la experiența acumulată în peste 10 ani de senologie desfășurată în Clinica Radiologul de către subsemnatul.
Dar, pentru început să explicăm din ce este făcut sânul. Pe dinafară știm toți cum arată, dar în interior? Ceea ce vedeți în poza alăturată este o secțiune reale făcute printr-un sân normal. La suprafață este evident, pielea. Sub această vedem în principal două componente, de culori diferite. Părțile galbene, care seamănă cu un jeleu sunt reprezentate de grăsime, iar părțile albe sunt zonele de țesut fibroglandular, adică glanda mamară propriu-zisă. Mai există vase de sânge și nervi, dar sunt mai puțin importante pentru discuția noastră și nu se văd clar pe această fotografie.
Cele două componente principale, grăsimea și țesutul glandular suferă de-a lungul vieții modificări. Astfel, la femeia tânără avem o cantitate mai mare de țesut fibroglandular, sânul este mai ferm, dar pe măsură ce înaintăm în vârstă, mai ales după nașteri și alăptări, țesutul fibroglandular se reduce, crește cantitatea de grăsime și sânul își pierde din fermitate. Mai mult, septurile fibroase care îl susțin și îi dau formă sânului devin mai laxe și sânul începe să se” lase”.

Untitled
Kimme-Smith C, Bassett LW, Gold RH. Workbook for quality mammography. Williams & Wilkins, Baltimore 1992

Leziunile care ne interesează la nivelul sânilor își au originea în țesutul fibroglandular (zonele albe din fotografie). La nivelul acestuia apar fie chisturi (adică balonașe cu lichid în interior), fie noduli (care pot fi benigni – necanceroși, fie maligni – canceroși).
Ce încercăm noi prin diferitele examinări imagistice este să identificăm corect aceste elemente ale sânului și mai ales, în interiorul zonelor de țesut glandular să evidențiem cât mai precoce posibil orice tip de leziuni care pot apărea. Trebuie să nu uităm că multe dintre aceste leziuni nu dor, multe nu se pot palpa în stadiile de început, așa că singura cale de a le descoperi este controlul periodic.
Cu cât o leziune este descoperită mai devreme este mai ușor de tratat, chiar și cancerul se poate vindeca complet, uneori chiar fără a trebui să scoatem sânul în totalitate. Dacă o femeie simte când se palpează singură un nodul, o deformare, trebuie să vină cât mai repede la medic. Acestea modificări de regulă nu dispar de la sine, și dacă le ignorăm, ne prefacem că nu există, riscăm să ajungem la un stadiu în care nu se mai poate face nimic.
Dar, să nu uităm că majoritatea nodulilor sau chisturilor descoperite la sân NU SUNT CANCER. Nu trebuie să întrăm în panică dacă simțim ceva la palpare. Mai mult, majoritatea leziunilor canceroase NU SUNT DUREROASE. Doar un examen complet, făcut de un medic specialist poate pune diagnosticul. Examinarea clinică se poate face de către medicul de familie, ginecolog, etc., dar examinarea imagistică ESTE OBLIGATORIU să fie făcută de un medic cu COMPETENȚĂ DE SENOLOGIE IMAGISTICĂ. Aceasta este o supraspecializare în cadrul radiologiei, adică nu orice ecografist sau radiolog este calificat să facă aceste examinări. Aveți grijă atunci când mergeți a control cine vă investighează!!! Nu prețul trebuie să fie criteriul de alegere al medicului, ci competențele acestuia. 

Deci, cum se investighează sânul? Principalele metode de investigare sunt ecografia mamară și mamografia. Pentru început trebuie spus că o femeie are doi sâni. De aceea, investigarea trebuie făcută OBLIGATORIU bilateral. Adică dacă mă doare un sân nu fac ecografie/mamografie doar la acel sân. Pentru că multe leziuni sunt fără simptome, se poate întâmpla ca la un sân să avem un chist sau un fibroadenom dureros, dar în celălalt sân să avem un cancer incipient asimptomatic. Evident că este o situație ipotetică, dar care din păcate se poate întâlni în realitate. Deci, la întrebarea” unilateral sau bilateral?” răspunsul este fără echivoc: obligatoriu bilateral.

Ecografie sau mamografie? Și de la ce vârstă? Depinde. Cum spuneam mai sus, femeia tânără are sânii mai denși. Sânii denși sunt albi pe mamografie, iar leziunile, indiferent de felul lor sunt tot albe. De aceea, la femeia tânără, până spre 35-40 de ani se face ecografie și doar în situații speciale mamografie sau IRM. După 40 de ani, mai ales că multe femei au născut și alăptat până la această vârstă, sânul devine mai puțin dens. Adică este mai” negru” pe mamografie și leziunile devin mai evidente. De aceea, după 40 de ani se recomandă să începem cu mamografia, ecografia venind spre completarea acesteia.

De ce nu se poate renunța la mamografie? Pentru că unul dintre primele semne de cancer este reprezentat de așa numitele focare de microcalcificări. Acestea nu se pot vedea decât pe mamografie. În concluzie, cele două metode se completează reciproc, iar alegerea lor este atributul medicului senolog, care știe cel mai bine ce investigație se recomandă fiecărei femei în parte.

Mamografia doare? Depinde de sensibilitatea fiecărei femei în parte, de momentul din ciclu când se face examinarea. În principiu compresia sânului la mamografie induce o durere ușoară, care pentru majoritatea femeilor este neglijabilă. De asemenea se recomandă să facem mamografia în primele 10-12 zile după ciclu, când sânul este mai puțin sensibil.

Mamografie este iradiantă? Mamografia se face cu raze X, dar doza de iradiere este extrem de mică, deoarece razele X trebuie să străbată doar un strat subțire (3-4 cm) de țesut moale. Este deci vorba de un fascicul foarte slab de radiații care în plus are și o direcție paralelă cu corpul, netrecând prin acesta. În cest fel doza primită de femeie este extrem de redusă.

De la ce vârstă se începe controlul și cât de des? Leziunile de la nivelul sânului pot apărea la orice vârstă. Este adevărat că majoritatea cancerelor apar după 50 de ani, dar stilul de viață, poluarea, fumatul, etc. au făcut ca vârsta de debut să înceapă să scadă. Deci, fără a fi foarte strict, este bine ca după 20 de ani orice femeie să își facă o ecografie de sân pe an, până spre 40 de ani. În jurul vârstei de 40 de ani se recomandă prima mamografie, care se repetă la 2 ani până spre 50 de ani. După această vârstă se recomandă mamografie anual. Între 40 și 50 de ani intercalăm anual o ecografie între mamografii, după 50 de ani ecografia completează mamografia. Acest ritm de control este cel pe care îl recomandăm în clinica noastră și are rolul de a prinde cât mai precoce o posibilă leziune. Evident că în cazul femeilor care prezintă leziuni mamare, ritmul trebuie adaptat fiecărui caz în parte.

Ce diferențe sunt între ecografie și mamografie? Sunt două metode diferite tehnic și folosesc metode fizice diferite de examinare. Ecografia folosește ultrasunete, mamografia raze X. Ecografia poate face foarte ușor diferența între un chist și un nodul, poate vedea modul de vascularizație al unei leziuni iar prin completarea cu elastografie poate descrie cât de dură este o tumoră (cancerele au durități crescute). Mamografia evidențiază focarele de microcalcificări, care sunt semn precoce de cancer și împreună cu ecografia caracterizează un nodul care, în primele stadii nu are pe ecografie semne de malignitate clare. Repet, cele 2 metode se completează, nu se înlocuiesc una cu alta, dar pentru diagnosticul cancerului de sân mamografia este considerată ”standardul de aur”.

Analog sau digital? La acest moment comunitatea medicală este încă nedecisă. Deși mulți au considerat că mamografia digitală este superioară, în acest moment tot mai multe voci susțin că nu există niciun avantaj față de cea analogă din punct de vedere diagnostic. Un avantaj în plus aduce mamografia digitală cu tomosinteză, care probabil în viitor va deveni ”standardul de aur”, dar sunt necesare studii suplimentare în acest sens.

Există ereditate în cancerul de sân? Există cert o predispoziție, astfel că femeile care au rude de sânge pe linie maternă cu cancer de sân sau genital au un risc mai mare de a face cancer de sân. DAR NU OBLIGATORIU. Adică cancerul de sân la mamă, bunică, soră, mătușă, NU ESTE o condamnare obligatorie pentru o femeie. Evident însă că acestea trebuie să își facă controalele periodice mai strict decât celelalte.
Excepție o prezintă femeile care prezintă markerul BRCA 1 sau 2. Dacă riscul de cancer de sân la nivelul întregii populații este cam de 12%, la o femeie care prezintă markerii BRCA 1 sau 2, riscul de a dezvolta un cancer de sân până la 70 de ani crește spre 65%. Fumatul crește riscul de cancer de sân.

Puncția unui nodul crește riscul de răspândire a cancerului? Categoric NU. Puncția biopsie este o metodă necesară, obligatorie în diagnosticul unui nodul cu caractere suspecte mamografic sau ecografic. Se recomandă a fi făcută sub control ecografic, pentru a garanta prelevarea de țesut din nodulul suspect. Nu necesită nici măcar anestezie locală în majoritatea cazurilor.

Rezonanța magnetică reprezintă un capitol aparte în imagistica sânului. În mod cert nu este o investigație de rutină, fiind rezervată cazurilor incerte, implanturilor, sau urmăririi evoluției unui cancer operat și tratat prin chimioterapie sau radioterapie.

Alte metode de investigație, cum ar fi transiluminarea, biorezonanța, etc NU AU NICIO VALOARE MEDICALĂ recunoscută în screeningul sau diagnosticul cancerului de sân.

Dr. Cosmin Alexandrescu
Medic primar radiologie – imagistică medicală
Competență senologie imagistică
Clinicile Radiologul, Gibril Medical

București